Wypełnij wniosek Wniosek e-recepta Imię Nazwisko Pesel Telefon Twój adres e-mail Informujemy, że kod e-recepty zostanie Państwu przesłany na podany wyżej adres mailowy Proszę o wystawienie e-recept na przyjmowane przeze mnie leki stałe: Nazwa leku Dawka Ilość opakowań Uwagi (opcjonalnie) Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowanych leków. Nie przebywam obecnie w szpitalu lub innym stacjonarnym zakładzie leczniczym (np. ZOL, hospicjum, rehabilitacja), w którym udzielane są mi świadczenia na podstawie umowy z NFZ. Zapoznałem się z regulaminem e-recept
